Shrnutí dosavadní zkušenosti s online terapií. Tento článek vyšel v červnové Psychologii dne. Najdete tam mnohé z toho, na co se mě před první konzultací ptáte. Pokud máte nějaké další otázky, neváhejte mě kontaktovat.

 

Stejně jako mnohé mé klienty, tak i mne přivedla k online terapiím nečekaná životní změna. Tou bylo v mém případě přestěhování se do Berlína, a snaha pokračovat v práci se svými klienty i za nových životních okolností.

Jako psycholožka proškolená všemi možnými kurzy a ukončeným psychoterapeutickým výcvikem jsem vždy považovala za důležité to, jak vypadá místnost, ve které konzultace s klientem či pacientem probíhá. Věřila jsem, že informacemi nabitý je nejenom obsah sezení, ale také to, jak klient do ordinace vstoupí, jak se pohybuje, zda má při konzultaci ruce před tělem nebo jen ležérně posedává. Všechny tyto aspekty při online terapii mizí, zkrátka nejsou vidět. Přesto se konzultace přes Skype staly hlavním komunikačním proudem s mými klienty. Jaké výhody a úskalí poskytování online terapie přináší? S novou inspirací z multikulturního prostředí Berlína, kde mnoho lidí žije bez pevné kotvy jednoho stabilního domova, jsem dospěla k názoru, že terapie může mít, někdy dokonce musí mít, více podob. Před tím, než jsem se vydala online cestou, jsem více než čtyři roky konzultovala face to face, a ani nyní se této možnosti určitě nebráním. Online terapie pomocí Skypu je ale převažujícím způsobem mé práce. Jak tedy vychází ve srovnání s face to face terapií a co jsem si díky ní uvědomila?

Terapeut na návštěvě

Protože klienta nevidíte přicházet na konzultaci, nevíte, zda pod stolem kříží nohy, nebo má pouze kalhoty od pyžama, stáváte se vnímavým na jiné věci, které vám při terapii tváří v tvář zůstávají skryté. Sice pouze malým kukátkem, ale přesto můžete nahlédnout do hmatatelného světa svých klientů. Vidíte, z jakého hrnku pijí, jaký obrázek mají na zdi nebo jestli si ke konzultaci vyberou kuchyň, či pracovnu. Nezřídka jste svědky, že před monitorem přejde kočka, zazvoní zvonek u dveří nebo dolehne zvuk z ulice, který klient dennodenně slýchává, když přijde z práce domů. Na tyto reálné zásahy zvenčí, podněty z klientova všedního života lze nahlížet jako na podněty, které do terapie nepatří, nebo dokonce narušují její základní princip – pracovat pouze s tím, co nám klient říká.

Musím přiznat, že tyto zásahy zvenčí naopak často terapeutickou intervenci posunou nečekaným a obohacujícím směrem. Jsou to drobné střípky z klientova života, které mi ho pomáhají lépe pochopit a poznat, a proto s ním také lépe spolupracovat. Setting domácího prostředí pro mne osobně dělá z klienta více člověka z masa a kostí – člověka s kočkou již nikdy neuvidíte jako jednoho z těch, kteří se posadili do stejného křesla, uchopili stejný hrnek u vás v kanceláři a odešli ven stejnými dveřmi – vždy bude něčím specifický. Možná díky tomu, že se mu přes klávesnici prochází kočka, je v životě o něco méně sám…

Někdy se také stane, že klient od monitoru odejde. V ten okamžik se ocitáte sami uprostřed jeho pokoje či pracovny. Jste sami na návštěvě v jeho bytě. Najednou o to více cítíte, že jste byl do jeho života doslova pozván. Tak tady sedí celé dny? Nesledujete příběh pouze z pohodlí vlastní pracovny, kam klient přijde na návštěvu, a za chvíli mizí do svého života, ale naopak jste reálně vpuštěni přímo do onoho dění.

Vyrovnání mocenské nerovnováhy klient-terapeut

Díky Skype terapii jsem si začala ještě intenzivněji uvědomovat to, že jsem pouhým hostem v klientově životě, a to doslova. Již to není klient, kdo se ocitá na návštěvě v ordinaci nebo v kanceláři, ale terapeut se s klientem potkávají doslova na půli cesty. Téma být u někoho hostem a pozvat si hosta je také tématem mocenské (ne)rovnováhy, která se při online terapii minimálně tímto aspektem vyrovnává. Najednou jsme oba dva zodpovědní za to, jak se vám „u nás“ bude líbit. Oba můžeme využívat zázemí známého prostředí, kde se cítíme dobře. Oba si můžeme uvařit kávu, kterou máme rádi. A oba nás stojí stejné úsilí se pomyslně zvednout a odejít – stačí jedno kliknutí.

Na základě technického parametru online konzultací jsem si také jasněji uvědomila, že zodpovědnost za některé aspekty terapie je opravdu rovnoměrně rozprostřena mezi oběma aktéry vztahu.

Jak konkrétně to vypadalo? Ze začátku poskytování online konzultací jsem cítila napětí a zodpovědnost za to, zda bude dobře fungovat internetové připojení, přeneseně řečeno – jak bude fungovat základní parametr naší komunikace. Přestože jsem si uvědomovala, že plynulost hovoru závisí na obou stranách, tento technický aspekt (rychlost spojení a jeho výkyvy většinou mnou nezaviněné) mi dává zpětnou vazbu po celou konzultaci, že na společnou práci jsou vždy stejnou měrou potřeba dva lidé. Tento internetový feed-back mi neustále připomíná, že to opravdu není terapeut, kdo má pod taktovkou celé sezení, jeho průběh a výsledek.

Zrcadlo

Skype vám zprostředkovává nejenom obraz druhého, ale zároveň v malém okénku také váš vlastní, což je různě příjemné, ale velmi obohacující. Pokud se ze zahledění do vlastního obrazu nestane narcistická posedlost terapeuta vlastní osobou, což zatím nepozoruji, dává vám zrcadlo důležitou zpětnou vazbu – doslova vidíte, jak na klientovo vyprávění reagujete, a tato reakce může být dále interpretována a přispět k porozumění problému, který aktuálně s klientem řešíte. Doslova vidíte, jak na vás klientovo vyprávění působí, s čímž se dá taky velmi dobře pracovat. Online terapie může působit více neformálně. Dílem je to právě vyrovnáním mocenské nerovnováhy ve vztahu terapeut-klient, ale obecně internetovým prostředím, kde si jsou všichni tak nějak více rovni.

Online terapie tak může více připomínat reálný vztah, než je tomu při konzultaci v institucionalizovaných podmínkách. Ona neformálnost se projevuje například tak, že mnoho klientů zůstává při terapii v domácím oblečení, ženy zůstávají nenamalované a taky terapeutka většinou za svým stolem nesedí v nepohodlných lodičkách. Neformálnost se někdy projevuje způsobem kontaktu, kdy mne někteří z potencionálních klientů mají tendenci oslovovat přes osobní facebookovou stránku, někteří začínají s tykáním apod. Je tedy důležité, i přes neformálně laděný setting, udržovat při online terapii jasné hranice terapeutické intervence a pracovně laděný vztah.

Právě aspekt jisté neformálnosti a chybění specifických etických kodexů věnujících se poskytování terapií online považuji za největší úskalí tohoto druhu spolupráce. Například American Psychological Association (APA) již vydala průvodce pro poskytování online terapií, podobnou iniciativu jsem však nezaznamenala v českém prostředí. APA upozorňuje např. na legislativně náročné momenty, které jsou spojené s poskytováním služeb ve virtuálním prostoru.

Jak se na online poradenství dívají výzkumné studie?

Výzkumy v oblasti psychoterapie jsou tématem samy o sobě. Pouze proměnných na straně terapeuta a klienta je tolik, že je vhodné přistupovat k nim velmi kriticky. Na druhou stranu, jelikož jsem sama součástí akademického světa, nepovažovala bych za zodpovědné zcela se vyhnout názorům a zkušenostem akademické obce.

V anglicky hovořící literatuře se již stal běžný termín media-delivered therapy, a rozšířené jsou zejména studie věnující se této formě podpory u kognitivně behaviorální terapie. Obecně mohu konstatovat, že jsem nenašla relevantní data, která by jasně hovořila proti prospěšnosti poskytování online terapeutických intervencí, zejména těch formou videokonferencí, tedy těch, které se nejvíce blíží tradičnímu settingu terapeutických setkání. Například British Journal (Machado, 2016) zveřejnil studii, která analyzuje dalších 59 akademických publikací a dochází k závěru, že online psychoterapie je vždy účinnější ve srovnání s kontrolní skupinou, kterou byli žadatelé na čekací listině. Jinak řečeno, určitě je lepší vyhledat terapii online než čekat v pořadníku na terapii. Důležitější je však srovnání s face to face terapií, kdy také v těchto studiích online terapie vykazuje téměř identický efekt. Nejprokazatelnější jsou výsledky u kognitivně behaviorální terapie (Machado a kol., 2016, Olthuis et al, 2015). Ještě jasnější jsou výsledky u těch studií, které zohledňují pouze videotelefonáty (obdoba Skype, ne tedy e-mailovou korespondenci, chaty apod.). Při videotelefonátech je redukce problémů (symptomů) téměř u všech sledovaných výzkumů srovnatelná s kontrolní skupinou, kde intervence probíhala face to face. Sledovány byly např. skupiny pacientů s PTSD, depresí a poruchou příjmů potravy (Choi et al, 2013, Crow et al., 2009). Podobně se vyjadřují také další studie, například studie Richarda a Viganó (2013) v Journal of Clinical Psychology.

Napříč různými terapeutickými modely panuje shoda, že terapeutické spojenectví, aliance je základním faktorem úspěšnosti při terapii. Mnohé publikace se právě proto věnují terapeutickému vztahu při videokonferencích. Metaanalýza 23 studií z Austrálie, USA, Kanady a Velké Británie, věnující se právě terapeutickému spojenectví, dochází k závěru, že spojenectví mezi klientem a terapeutem při online terapii je minimálně ekvivalentní terapii face to face. (Simpson, Corinne, 2014)

Kdo jsou online klienti?

Online klienty lze považovat za svého druhu specifické klienty, kteří jsou vždy preselektováni již samotnou uživatelskou znalostí online prostředí, která je ke konzultaci nezbytná. Často se jedná o lidi, kteří jsou zvyklí jednat a komunikovat rychle, a to samé čekají od online terapeuta – čili časovou flexibilitu a okamžitou pomoc. Podle mých zkušeností je často specifická jejich životní situace nebo přístup, který je vede k tomu vybrat si právě online formu podpory. Často jsou to lidé, kteří delší dobu odkládali návštěvu terapeuta, často s tím, že na to nemají čas (lidé hodně pracovně vytížení nebo hodně cestující). Opakovaně také přicházejí ženy na mateřské dovolené, pro které je náročné zajistit si hlídání dětí na delší dobu. Poměrně značnou část klientů tvoří lidé profesně úspěšní, kteří jsou jednoduše zvyklí hledat odpovědi právě na internetu – i ty osobně laděného charakteru. Poslední větší skupinou jsou lidé, kteří mají určité předsudky vůči tradičním terapiím a je jim nepříjemná představa, že by měli jít za někým do ordinace a stát se tzv. pacientem.

Přestože jsem se zcela nevzdala strachu o kvalitu internetového spojení, nemohu říct, že bych, co se týče terapeutického vztahu a možnosti změny, cítila se svými online klienty deficity. Naopak, online terapie mi v mnohém rozšířila obzory a donutila mne přemýšlet nad mnoha aspekty, na které jsem v pohodlí své kanceláře vůbec nemyslela a považovala je za samozřejmé. Online terapie určitě nemusí vyhovovat všem. Vždy budou lidé, kteří preferují setkání mimo online prostor, jímž mohou být v dnešní době přesyceni. Myslím však, že je dobře, že se pomocí internetu může pomoc dostat k více lidem, kteří ji potřebují. Jednoznačně však mohu říct, že hodinu s online terapeutem považuji za jednu z nejsmysluplněji strávených hodin u počítače.

2016-07-01T22:33:57+02:00 Shrnutí dosavadní zkušenosti s online terapií. Tento článek vyšel v červnové Psychologii dne. Najdete tam mnohé z toho, na co […]
Autor: Tereza Baltag